Compendio de definiciones de caso de Enfermedades y Eventos sujetos a Vigilancia Epidemiológica #Perú 2011

Compendio de definiciones de caso de Enfermedades y Eventos sujetos a Vigilancia Epidemiológica Perú 2011

El Blog de Fatouh: Enfermedades Del Viajero

El Blog de Fatouh: Enfermedades Del Viajero

First-Trimester Malaria: Treatment and Outcomes - Infectious Diseases

First-Trimester Malaria: Treatment and Outcomes - Infectious Diseases
Malaria during pregnancy has adverse effects, including maternal mortality, miscarriage, and low birthweight. During early pregnancy, treatment options are limited, especially in regions with drug resistance. In a retrospective study covering a 25-year period (1986–2010), investigators compared outcomes between women with a single episode of malaria during the first trimester and women without malaria during pregnancy. The women came from a camp for displaced persons in a remote rural area near the Thai–Burmese border.

Among 17,613 pregnant women, 945 (5%) had a single episode of malaria during the first trimester. Risk for miscarriage was increased by 2.7-fold in women with asymptomatic malaria — and by nearly 4-fold in those with symptomatic malaria — compared with uninfected women. Risk was similar between vivax and falciparum infections and was higher in women with hyperparasitemic or severe malaria. Other risk factors for miscarriage included smoking, maternal age 26, previous miscarriage, and nonmalarial febrile illness. Miscarriage risk was similar whether the woman was treated with chloroquine, quinine, or artesunate. No excess or specific fetal abnormalities were associated with artesunate-containing therapies, but the numbers available for this group were small (44 deliveries to artesunate recipients).

Comment: These findings are reassuring with regard to the safety of artemisinin derivatives during the first trimester of pregnancy, despite animal studies suggesting potential embryo toxicity. Prospective studies in women are warranted. The present results clearly demonstrate the adverse consequences of malaria — whether asymptomatic or symptomatic — so testing and treatment during all stages of pregnancy should be part of malaria programs. Although both malarial and nonmalarial febrile illnesses are associated with increased risk for miscarriage during the first trimester, the pathological process underlying the increased miscarriage risk with asymptomatic malaria is unclear and likely malaria specific. As emphasized by editorialists, the risk from malaria clearly outweighs the theoretical risk from artemisinin treatment during early pregnancy.

— Mary E. Wilson, MD

Published in Journal Watch Infectious Diseases December 14, 2011

CITATION(S):

McGready R et al. Adverse effects of falciparum and vivax malaria and the safety of antimalarial treatment in early pregnancy: A population-based study. Lancet Infect Dis 2011 Dec 13; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(11)70339-5)

Desai M and Dellicour S. Effects of malaria and its treatment in early pregnancy. Lancet Infect Dis 2011 Dec 13; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(11)70345-0)

Sx Pulmonar Hantavirus: 1° Caso que sobrevive en Loreto-Perú

Px mujer 38 años, Procedente de una comunidad en el Distrito de Mazan, sin antecedentes patológicos de importancia, con TE: 7 días.

Al ingreso a la emg del HRL polipneica, saturando 53%; se observa que no presenta inyección/sufusión conjuntival, ni ictericia (una característica en leptospirosis grave).

Llamó la atención este esputo seroso sanguinolento.

Esto es muy importante: 

"La Fuga capilar pulmonar es el sello de la infección por Hantavirus."

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TEM toráx al ingreso: gran infiltrado alveolo-intersticial difuso bilateral

"Los principales hallazgos histopatológicos en el SPH son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de células mononucleares".

Dx de Ingreso:

Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave: SDRA

dc Sx Pulmonar hantavirus

dc leptospirosis pulmonar grave (anictérica)

dc Malaria grave

Sx Febril Indiferenciado

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La conducta:
Intubación Precoz y Ventilación Mecánica, así como CVC
Cobertura ATB
Inotrópicos
La Evolición:

La paciente desarrolló rápidamente un shock refractario a inotrópicos las siguientes 12-24h; lo que requirió uso de 3 inotrópicos (dopamina, dobutamina e adrenalina)

Seguiremos actualizando: poco a poco

WHAT YOU NEED TO KNOW ABOUT INFECTIOUS DISEASE

Leishmaniosis Perú 2011: A propósito del Brote en San Martin

En el Perú entre el año 2000 y octubre de 2011, se han reportado 84 188 casos de leishmaniosis cutánea. En la curva histórica el pico más alto para la forma cutánea se presentó en el año 2007 con 9783 casos y el pico más alto para la forma mucocutánea ocurrio en el año 2008 con 491 casos.

Se ha presentado una epidemia de leishmaniosis cutánea en el departamento de San Martín entre febrero y agosto de 2011 con un pico en mayo con 548 casos, habiendo reportado 2,7 veces más casos comparado con todo el año 2010.

La tendencia actual de la leshmaniosis cutánea es al incremento después de en descenso en los años 2008 y 2009, con ciclos cada 3 ó 4 años. La tasa de incidencia acumulada nacional hasta octubre de 2011, es 27,2 por 100 000 habitantes comparada con 24,7 por 100 000 hab., del año 2010.

Cerca del 80 % de los casos de la forma mucocutánea reportados entre el 2000 y octubre de 2011, están concentrados en los departamentos de Cusco, Madre de Dios, Loreto, Huánuco y Junín. Cusco reporta casi la tercera parte de los casos de la forma mucocutánea del país; sin embargo, San Martín, en el periodo indicado apenas ha reportado 4,12 % (203 casos) del total nacional, pero hasta octubre de 2011 ha reportado casi el doble de casos comprado con todo el año 2010.   

Fuente: Análisis y tendencia de la leishmaniosis en el departamento de San Martín 2000 -2011 (octubre). Bol Epidemiol (Lima). 2011; 20 (45): 965 -968.

Tratamiento de Malaria - Perú 2011 (Esquemas sugeridos)

Marco Normativo:

1994:     RM N° 294-94-SA/DM: “Doctrina, Normas y Procedimientos para el control de la Malaria en el Perú” (27/06/1994): Se deja sin efecto.
2001:     RD N° 094-2001-DGSP se aprobó Directiva N°005-2001 “Atención Curativa de la Malaria, Nuevos esquemas Terapéuticos en el tratamiento de la Malaria en el Perú”: Se deja sin efecto.
2004:     Se crea la ESN: PCEMyOTV
2007:     RM N°076-2007: aprueba NTS N°054-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención de la Malaria y Malaria Grave en el Perú”

* Esquemas se basan en la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos: RM N° 497-99-SA/DM.

Justificación:

Considerando los estudios disponibles, quinina no debería ser usada cuando estén disponibles terapias de combinación con-artemisininas (ACT), tanto para malaria grave y no grave  por Malaria falciparum.

Las ACT tienen la ventaja de simplificar la dosis, promueve la adherencia, mejor tolerancia y menos riesgo de toxicidad.

Actualmente la NTS del Perú no contempla las opciones para uso de Artesunato endovenoso (duración, combinación, escenarios en caso de gestantes y niños menores); esta norma se encuentra en revisión.

Bases Farmacológicas:
Quinina[1]:    Rápida acción esquizonticida/Estadio de trofozoito maduro [2] (Intra-eritrocitaria)

Gametociticida para P. vivax y P. malariae (pero no para P. falciparum)

También tiene propiedades analgésicas (pero no antipiréticas).

Mecanismo de acción desconocido.

A: Rápida absorción VO y EV; concentración pico 1-3 horas, V1/2 11-18 h.
D: Gran distribución: Alta unión a proteínas (glicoproteína ácida alfa-1), atraviesa barrera placentaria y barrera H-E.
M & E: 80% eliminación hepática y 20% excreción renal no modificada. (Menor en ancianos).
La Quinina tiene un rango terapéutico estrecho; efectos adversos comunes

Cinchonismo leve: tinitus, hipoacusia leve , cefalea y nausea.

Cinchonismo severo: vértigo, vómito, dolor abdominal, diarrea, hipoacusia severa y síntomas visuales incluyendo pérdida de la visión.

Hipoglicemia  hiperinsulinémica: común; más frecuente en gestantes.

Artemisininas:  Las ACT se benefician de los derivados de ART al reducir rápidamente la biomasa del parásito, resultando en pocos parásitos que son depurados por la droga acompañante y reduciendo el pool de parásitos de donde emerge la resistencia.

                Estudios en perros, ratas y monos encontraron que las artemisininas pueden causar neurotoxicidad oculta del tallo cerebral. Como una precaución, la OMS no recomienda

ACT para niños que pesan <5 kg o gestantes en el I° trimestre. Se requieren más estudios

para evaluar la seguridad de ARTs en estas poblaciones.[3]

Mefloquina:      V_1/2  de 2-3 semanas (lipofílica y gran volumen de distribución).

Datos clínicos/estudios in vitro, revelan que la amplificación del gen pfmdr1 es una determinante mayor de resistencia a MQ y asociada con mayor riesgo de falla al tratamiento y recrudescencia con monterapia MQ ó MQ-AS.

Esquemas Sugeridos:

Malaria por P. vivax

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. vivax; Adultos y Niños >6 m/5kg

Medicamento	Días	DIA
		1º	2º	3º	4º	5º	6º	7º
Cloroquina tab.250 mg (150 mg. base)	3	4 tab. 10mg/kg/d*	4 tab. 10mg/kg/d	2 tab. 5mg/kg/d
Primaquinaɫ tab.15mg	7	------------------------------------------ 2 tab. ------------------------------------- 0.5mg/kg/d
* Los valores están expresados como mg/k/d de  Cloroquina base (1 tab 250=150 base) ɫ También existe Primaquina de 7.5 mg Si el paciente tiene pobre tolerancia oral el primer día, priorizar CQ, PQ puedes iniciar el segundo día

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. vivax en Gestantes

Medicamento	Tratamiento durante el Embarazo														Post-Parto
	Semana 1							Semanas hasta el parto
	Día														Días
	1	2	3	4	5	6	7								7
Cloroquina tab.250 mg (150 mg. base)	4	4	2					2 tab. Cada semana
Primaquina tab.15 mg	No primaquina durante el embarazo														2 tab. al día por 7 días

Malaria por P. falciparum

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. falciparum; adultos y Niños >6 m

MEDICAMENTO	VIA	Nº  DIAS	DIAS
			1º	2º	3º
ARTESUNATO tab.250 mg. Base tab. 50 mg	ORAL	3	1 Tab*. 4 mg/kg/día	1 Tab. 4 mg/kg/día	1Tab. 4 mg/kg/día
MEFLOQUINA tab.250 mg. Base	ORAL	2	Si tolera vo iniciar MQ	3Tab. 12.5mg/kg/día	3 Tab. 12.5mg/kg/día
*Artesunato también tiene presentación de 50 mg (CUIDADO CON LA PRESENTACION DE 50 mg o 250mg YA QUE DE ELLO DEPENDERA EL NUMERO DE TAB.) Si el paciente tiene pobre tolerancia oral priorizar AS; MQ se puede iniciar al 2° día.

Tabla 4: Población Especial: Gestantes del I°T y Niños < 6 m.

Malaria Falciparum Grave y No Grave; Malaria vivax Grave

Segunda Línea para adultos, Niños > 6m (cuando la Primera línea no esté disponible o Casos de resistencia)

Medicamento	Días	Día
		1º	2º	3º	4º	5º	6º		7º
Quinina diclorhidrato amp. 600mg/2ml ó Quinina Sulfato tab.300 mg.	7	Grave: Dosis de carga: 20mg/kg  luego Dosis de mantenimiento: 10mg/k c/8 h Ejemplo paciente de 60 kilos: ·  Dextrosa 10% 500 ml       pasar en 4h, luego + Quinina 1200 mg ·  Dextrosa 10% 500ml       pasar en 4h cada 8 horas           + Quinina 600 mg ·   Control de Glicemia ó HGT después de cada dosis de quinina. Pasar a vía oral apenas el paciente tolere, y completar los 7días de tratamiento. No Grave: Quinina 300 mg 2 tab c/8 h vo (10 mg/K c/8h vo)
Clindamicina Amp. 600mg cap.300 mg.	5	Clindamicina 600 mg c/12 h EV  (10 mg/K c/12h) luego:  Clindamicina 300 mg 2 cap c/12h hasta el 5° día
*En niños < de 6 m/5kg no está indicada Primaquina ni Artesunato

Malaria Grave por M. falciparum/vivax/Mixta

Tabla 5: Tratamiento de Malaria Grave por P. falciparum/vivax^ɫ /Mixta ^ɫ; Adultos  y Niños (>6m />5kg) y  Tratamiento de M. Grave/No Grave Gestantes de II – IIIº T

MEDICAMENTO	Vía	Nº  Días	DIAS
			1º	2º	3º	4º	5º	6º	7º
ARTESUNATO Amp. 60 – 80 mg tab. 50 – 250 mg	EV/vo	7	EV: 2.4 mg/k/dosis c/12h ev (3 dosis) luego c/24h – VO: 4 mg/k/día Ejemplo paciente 60kg: Artesunato 144 mg ev c/12h (3 dosis) luego c/24h
Clindamicina Amp 600 mg ó cap 300mg	EV/vo	5	600mg c/12h ev (10 mg/k/dosis c/12h)
*Artesunato también tiene presentación de 50 mg (CUIDADO CON LA PRESENTACION DE 50 o 250 YA QUE DE ELLO DEPENDERA EL NUMERO DE TAB.) ɫEn caso de malaria vivax o mixta se deberá completar un curso completo de 7 días de primaquina para cura radical.

Caso confirmado de malaria grave por P falciparum: Es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en la Tabla

CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS	DEFINICIÓN
Postración	Debilidad marcada.
Compromiso de conciencia	Escala de Glasgow score <  de 14
Convulsiones generalizadas	≥ 1 convulsión en 24 horas
Dificultad Respiratoria	Edema agudo pulmonar o SDRA
Insuficiencia renal aguda	Adulto: Diuresis < 0.5cc/Kg/hora, Niño: Diuresis < 12 ml/Kg/24 horas o Creatinina > 3 mg/dl
Hipoglicemia	Glicemia < 60 mg/dl
Anemia Aguda Severa	Hcto: <  21%Hb : <  7.0  gr/dl
Hiperparasitemia	4+ (> 100,000 parásitos /ml) > 5% de GR con formas asexuadas
Hemoglobinuria malarica	Orina pardo oscura,ó rojisa, proteinuria
Ictericia	Bilirrubina Total > 3 gr/dl(clínica)
Hipotensión	PA Sistólica  < 70 mm Hg
Hiperpirexia	T corporal axilar > 39ºC persistente
Trastorno de la coagulación	Recuento plaquetario < 50,000/ml Sangrado espontáneo
Acidosis	PH < 7.25 ó Bicarbonato < 15 mEq/L

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.            Achan, J., et al., Quinine, an old anti-malarial drug in a modern world: role in the treatment of malaria. Malaria Journal, 2011. 10(144).

2.            OMS, Guidelines for the treatment of Malaria. Second ed. 2010.

3.            Richard T. Eastman and D.A. Fidock., Artemisinin-based combination therapies: a vital tool in efforts to eliminate malaria. Nature Review Microbiology, 2009. 7: p. 864-874.