Tratamiento de Malaria - Perú 2011 (Esquemas sugeridos)

Marco Normativo:

1994:     RM N° 294-94-SA/DM: “Doctrina, Normas y Procedimientos para el control de la Malaria en el Perú” (27/06/1994): Se deja sin efecto.
2001:     RD N° 094-2001-DGSP se aprobó Directiva N°005-2001 “Atención Curativa de la Malaria, Nuevos esquemas Terapéuticos en el tratamiento de la Malaria en el Perú”: Se deja sin efecto.
2004:     Se crea la ESN: PCEMyOTV
2007:     RM N°076-2007: aprueba NTS N°054-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención de la Malaria y Malaria Grave en el Perú”

* Esquemas se basan en la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos: RM N° 497-99-SA/DM.

Justificación:

Considerando los estudios disponibles, quinina no debería ser usada cuando estén disponibles terapias de combinación con-artemisininas (ACT), tanto para malaria grave y no grave  por Malaria falciparum.

Las ACT tienen la ventaja de simplificar la dosis, promueve la adherencia, mejor tolerancia y menos riesgo de toxicidad.

Actualmente la NTS del Perú no contempla las opciones para uso de Artesunato endovenoso (duración, combinación, escenarios en caso de gestantes y niños menores); esta norma se encuentra en revisión.

Bases Farmacológicas:
Quinina[1]:    Rápida acción esquizonticida/Estadio de trofozoito maduro [2] (Intra-eritrocitaria)

Gametociticida para P. vivax y P. malariae (pero no para P. falciparum)

También tiene propiedades analgésicas (pero no antipiréticas).

Mecanismo de acción desconocido.

A: Rápida absorción VO y EV; concentración pico 1-3 horas, V1/2 11-18 h.
D: Gran distribución: Alta unión a proteínas (glicoproteína ácida alfa-1), atraviesa barrera placentaria y barrera H-E.
M & E: 80% eliminación hepática y 20% excreción renal no modificada. (Menor en ancianos).
La Quinina tiene un rango terapéutico estrecho; efectos adversos comunes

Cinchonismo leve: tinitus, hipoacusia leve , cefalea y nausea.

Cinchonismo severo: vértigo, vómito, dolor abdominal, diarrea, hipoacusia severa y síntomas visuales incluyendo pérdida de la visión.

Hipoglicemia  hiperinsulinémica: común; más frecuente en gestantes.

Artemisininas:  Las ACT se benefician de los derivados de ART al reducir rápidamente la biomasa del parásito, resultando en pocos parásitos que son depurados por la droga acompañante y reduciendo el pool de parásitos de donde emerge la resistencia.

                Estudios en perros, ratas y monos encontraron que las artemisininas pueden causar neurotoxicidad oculta del tallo cerebral. Como una precaución, la OMS no recomienda

ACT para niños que pesan <5 kg o gestantes en el I° trimestre. Se requieren más estudios

para evaluar la seguridad de ARTs en estas poblaciones.[3]

Mefloquina:      V_1/2  de 2-3 semanas (lipofílica y gran volumen de distribución).

Datos clínicos/estudios in vitro, revelan que la amplificación del gen pfmdr1 es una determinante mayor de resistencia a MQ y asociada con mayor riesgo de falla al tratamiento y recrudescencia con monterapia MQ ó MQ-AS.

Esquemas Sugeridos:

Malaria por P. vivax

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. vivax; Adultos y Niños >6 m/5kg

Medicamento	Días	DIA
		1º	2º	3º	4º	5º	6º	7º
Cloroquina tab.250 mg (150 mg. base)	3	4 tab. 10mg/kg/d*	4 tab. 10mg/kg/d	2 tab. 5mg/kg/d
Primaquinaɫ tab.15mg	7	------------------------------------------ 2 tab. ------------------------------------- 0.5mg/kg/d
* Los valores están expresados como mg/k/d de  Cloroquina base (1 tab 250=150 base) ɫ También existe Primaquina de 7.5 mg Si el paciente tiene pobre tolerancia oral el primer día, priorizar CQ, PQ puedes iniciar el segundo día

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. vivax en Gestantes

Medicamento	Tratamiento durante el Embarazo														Post-Parto
	Semana 1							Semanas hasta el parto
	Día														Días
	1	2	3	4	5	6	7								7
Cloroquina tab.250 mg (150 mg. base)	4	4	2					2 tab. Cada semana
Primaquina tab.15 mg	No primaquina durante el embarazo														2 tab. al día por 7 días

Malaria por P. falciparum

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. falciparum; adultos y Niños >6 m

MEDICAMENTO	VIA	Nº  DIAS	DIAS
			1º	2º	3º
ARTESUNATO tab.250 mg. Base tab. 50 mg	ORAL	3	1 Tab*. 4 mg/kg/día	1 Tab. 4 mg/kg/día	1Tab. 4 mg/kg/día
MEFLOQUINA tab.250 mg. Base	ORAL	2	Si tolera vo iniciar MQ	3Tab. 12.5mg/kg/día	3 Tab. 12.5mg/kg/día
*Artesunato también tiene presentación de 50 mg (CUIDADO CON LA PRESENTACION DE 50 mg o 250mg YA QUE DE ELLO DEPENDERA EL NUMERO DE TAB.) Si el paciente tiene pobre tolerancia oral priorizar AS; MQ se puede iniciar al 2° día.

Tabla 4: Población Especial: Gestantes del I°T y Niños < 6 m.

Malaria Falciparum Grave y No Grave; Malaria vivax Grave

Segunda Línea para adultos, Niños > 6m (cuando la Primera línea no esté disponible o Casos de resistencia)

Medicamento	Días	Día
		1º	2º	3º	4º	5º	6º		7º
Quinina diclorhidrato amp. 600mg/2ml ó Quinina Sulfato tab.300 mg.	7	Grave: Dosis de carga: 20mg/kg  luego Dosis de mantenimiento: 10mg/k c/8 h Ejemplo paciente de 60 kilos: ·  Dextrosa 10% 500 ml       pasar en 4h, luego + Quinina 1200 mg ·  Dextrosa 10% 500ml       pasar en 4h cada 8 horas           + Quinina 600 mg ·   Control de Glicemia ó HGT después de cada dosis de quinina. Pasar a vía oral apenas el paciente tolere, y completar los 7días de tratamiento. No Grave: Quinina 300 mg 2 tab c/8 h vo (10 mg/K c/8h vo)
Clindamicina Amp. 600mg cap.300 mg.	5	Clindamicina 600 mg c/12 h EV  (10 mg/K c/12h) luego:  Clindamicina 300 mg 2 cap c/12h hasta el 5° día
*En niños < de 6 m/5kg no está indicada Primaquina ni Artesunato

Malaria Grave por M. falciparum/vivax/Mixta

Tabla 5: Tratamiento de Malaria Grave por P. falciparum/vivax^ɫ /Mixta ^ɫ; Adultos  y Niños (>6m />5kg) y  Tratamiento de M. Grave/No Grave Gestantes de II – IIIº T

MEDICAMENTO	Vía	Nº  Días	DIAS
			1º	2º	3º	4º	5º	6º	7º
ARTESUNATO Amp. 60 – 80 mg tab. 50 – 250 mg	EV/vo	7	EV: 2.4 mg/k/dosis c/12h ev (3 dosis) luego c/24h – VO: 4 mg/k/día Ejemplo paciente 60kg: Artesunato 144 mg ev c/12h (3 dosis) luego c/24h
Clindamicina Amp 600 mg ó cap 300mg	EV/vo	5	600mg c/12h ev (10 mg/k/dosis c/12h)
*Artesunato también tiene presentación de 50 mg (CUIDADO CON LA PRESENTACION DE 50 o 250 YA QUE DE ELLO DEPENDERA EL NUMERO DE TAB.) ɫEn caso de malaria vivax o mixta se deberá completar un curso completo de 7 días de primaquina para cura radical.

Caso confirmado de malaria grave por P falciparum: Es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en la Tabla

CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS	DEFINICIÓN
Postración	Debilidad marcada.
Compromiso de conciencia	Escala de Glasgow score <  de 14
Convulsiones generalizadas	≥ 1 convulsión en 24 horas
Dificultad Respiratoria	Edema agudo pulmonar o SDRA
Insuficiencia renal aguda	Adulto: Diuresis < 0.5cc/Kg/hora, Niño: Diuresis < 12 ml/Kg/24 horas o Creatinina > 3 mg/dl
Hipoglicemia	Glicemia < 60 mg/dl
Anemia Aguda Severa	Hcto: <  21%Hb : <  7.0  gr/dl
Hiperparasitemia	4+ (> 100,000 parásitos /ml) > 5% de GR con formas asexuadas
Hemoglobinuria malarica	Orina pardo oscura,ó rojisa, proteinuria
Ictericia	Bilirrubina Total > 3 gr/dl(clínica)
Hipotensión	PA Sistólica  < 70 mm Hg
Hiperpirexia	T corporal axilar > 39ºC persistente
Trastorno de la coagulación	Recuento plaquetario < 50,000/ml Sangrado espontáneo
Acidosis	PH < 7.25 ó Bicarbonato < 15 mEq/L

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.            Achan, J., et al., Quinine, an old anti-malarial drug in a modern world: role in the treatment of malaria. Malaria Journal, 2011. 10(144).

2.            OMS, Guidelines for the treatment of Malaria. Second ed. 2010.

3.            Richard T. Eastman and D.A. Fidock., Artemisinin-based combination therapies: a vital tool in efforts to eliminate malaria. Nature Review Microbiology, 2009. 7: p. 864-874.