viernes, 4 de noviembre de 2011

Tratamiento de Malaria - Perú 2011 (Esquemas sugeridos)

Marco Normativo:
1994:     RM N° 294-94-SA/DM: “Doctrina, Normas y Procedimientos para el control de la Malaria en el Perú” (27/06/1994): Se deja sin efecto.
2001:     RD N° 094-2001-DGSP se aprobó Directiva N°005-2001 “Atención Curativa de la Malaria, Nuevos esquemas Terapéuticos en el tratamiento de la Malaria en el Perú”: Se deja sin efecto.
2004:     Se crea la ESN: PCEMyOTV
2007:     RM N°076-2007: aprueba NTS N°054-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención de la Malaria y Malaria Grave en el Perú”
* Esquemas se basan en la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos: RM N° 497-99-SA/DM.

Justificación:
Considerando los estudios disponibles, quinina no debería ser usada cuando estén disponibles terapias de combinación con-artemisininas (ACT), tanto para malaria grave y no grave  por Malaria falciparum.
Las ACT tienen la ventaja de simplificar la dosis, promueve la adherencia, mejor tolerancia y menos riesgo de toxicidad.
Actualmente la NTS del Perú no contempla las opciones para uso de Artesunato endovenoso (duración, combinación, escenarios en caso de gestantes y niños menores); esta norma se encuentra en revisión.

Bases Farmacológicas:
Quinina[1]:    Rápida acción esquizonticida/Estadio de trofozoito maduro [2] (Intra-eritrocitaria)
Gametociticida para P. vivax y P. malariae (pero no para P. falciparum)
También tiene propiedades analgésicas (pero no antipiréticas).
Mecanismo de acción desconocido.
A: Rápida absorción VO y EV; concentración pico 1-3 horas, V1/2 11-18 h.
D: Gran distribución: Alta unión a proteínas (glicoproteína ácida alfa-1), atraviesa barrera placentaria y barrera H-E.
M & E: 80% eliminación hepática y 20% excreción renal no modificada. (Menor en ancianos).
La Quinina tiene un rango terapéutico estrecho; efectos adversos comunes
Cinchonismo leve: tinitus, hipoacusia leve , cefalea y nausea.
Cinchonismo severo: vértigo, vómito, dolor abdominal, diarrea, hipoacusia severa y síntomas visuales incluyendo pérdida de la visión.
Hipoglicemia  hiperinsulinémica: común; más frecuente en gestantes.

Artemisininas:  Las ACT se benefician de los derivados de ART al reducir rápidamente la biomasa del parásito, resultando en pocos parásitos que son depurados por la droga acompañante y reduciendo el pool de parásitos de donde emerge la resistencia.
                Estudios en perros, ratas y monos encontraron que las artemisininas pueden causar neurotoxicidad oculta del tallo cerebral. Como una precaución, la OMS no recomienda
ACT para niños que pesan <5 kg o gestantes en el I° trimestre. Se requieren más estudios
para evaluar la seguridad de ARTs en estas poblaciones.[3]

Mefloquina:      V1/2  de 2-3 semanas (lipofílica y gran volumen de distribución).
Datos clínicos/estudios in vitro, revelan que la amplificación del gen pfmdr1 es una determinante mayor de resistencia a MQ y asociada con mayor riesgo de falla al tratamiento y recrudescencia con monterapia MQ ó MQ-AS.
Esquemas Sugeridos:
Malaria por P. vivax

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. vivax; Adultos y Niños >6 m/5kg
Medicamento
Días
DIA
Cloroquina
tab.250 mg
(150 mg. base)
3
4 tab.
10mg/kg/d*
4 tab.
10mg/kg/d
2 tab.
5mg/kg/d




Primaquinaɫ
tab.15mg
7
------------------------------------------ 2 tab. -------------------------------------
0.5mg/kg/d
* Los valores están expresados como mg/k/d de  Cloroquina base (1 tab 250=150 base)
ɫ También existe Primaquina de 7.5 mg
Si el paciente tiene pobre tolerancia oral el primer día, priorizar CQ, PQ puedes iniciar el segundo día

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. vivax en Gestantes
Medicamento
 Tratamiento durante el Embarazo
 Post-Parto
Semana 1
Semanas hasta el parto
Día







Días
1
2
3
4
5
6
7







7
Cloroquina
tab.250 mg (150 mg. base)
4
4
2




2 tab. Cada semana

Primaquina
tab.15 mg
No primaquina durante el embarazo
2 tab. al día por 7 días


Malaria por P. falciparum

Tabla: Tratamiento de Malaria por P. falciparum; adultos y Niños >6 m
MEDICAMENTO
VIA
Nº  DIAS
DIAS
ARTESUNATO
tab.250 mg. Base
tab. 50 mg
ORAL
3
1 Tab*.
4 mg/kg/día
1 Tab.
4 mg/kg/día
1Tab.
4 mg/kg/día
MEFLOQUINA
tab.250 mg. Base
ORAL
2
Si tolera vo iniciar MQ
12.5mg/kg/día
3 Tab. 12.5mg/kg/día
*Artesunato también tiene presentación de 50 mg (CUIDADO CON LA PRESENTACION DE 50 mg o 250mg YA QUE DE ELLO DEPENDERA EL NUMERO DE TAB.)
Si el paciente tiene pobre tolerancia oral priorizar AS; MQ se puede iniciar al 2° día.



Tabla 4: Población Especial: Gestantes del I°T y Niños < 6 m.
Malaria Falciparum Grave y No Grave; Malaria vivax Grave
Segunda Línea para adultos, Niños > 6m (cuando la Primera línea no esté disponible o Casos de resistencia)
Medicamento
Días
Día

Quinina diclorhidrato amp. 600mg/2ml
ó
Quinina Sulfato
tab.300 mg.


7




Grave: Dosis de carga: 20mg/kg  luego Dosis de mantenimiento: 10mg/k c/8 h
Ejemplo paciente de 60 kilos:
·  Dextrosa 10% 500 ml       pasar en 4h, luego
+ Quinina 1200 mg
·  Dextrosa 10% 500ml       pasar en 4h cada 8 horas          
+ Quinina 600 mg
·   Control de Glicemia ó HGT después de cada dosis de quinina.
Pasar a vía oral apenas el paciente tolere, y completar los 7días de tratamiento.
No Grave: Quinina 300 mg 2 tab c/8 h vo (10 mg/K c/8h vo)

Clindamicina
Amp. 600mg
cap.300 mg.
5

Clindamicina 600 mg c/12 h EV  (10 mg/K c/12h) luego: 
Clindamicina 300 mg 2 cap c/12h hasta el 5° día


*En niños < de 6 m/5kg no está indicada Primaquina ni Artesunato


Malaria Grave por M. falciparum/vivax/Mixta
Tabla 5: Tratamiento de Malaria Grave por P. falciparum/vivaxɫ /Mixta ɫ; Adultos  y Niños (>6m />5kg) y  Tratamiento de M. Grave/No Grave Gestantes de II – IIIº T
MEDICAMENTO
Vía
Nº  Días
DIAS
ARTESUNATO
Amp. 60 – 80 mg
tab. 50 – 250 mg
EV/vo
7
EV: 2.4 mg/k/dosis c/12h ev (3 dosis) luego c/24h – VO: 4 mg/k/día
Ejemplo paciente 60kg:
Artesunato 144 mg ev c/12h (3 dosis) luego c/24h
Clindamicina
Amp 600 mg ó cap 300mg
EV/vo
5
        600mg c/12h ev (10 mg/k/dosis c/12h)
*Artesunato también tiene presentación de 50 mg (CUIDADO CON LA PRESENTACION DE 50 o 250 YA QUE DE ELLO DEPENDERA EL NUMERO DE TAB.)
ɫEn caso de malaria vivax o mixta se deberá completar un curso completo de 7 días de primaquina para cura radical.


Caso confirmado de malaria grave por P falciparum: Es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en la Tabla

CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS
DEFINICIÓN
Postración
Debilidad marcada.
Compromiso de conciencia
Escala de Glasgow score <  de 14
Convulsiones generalizadas
 ≥ 1 convulsión en 24 horas
Dificultad Respiratoria
Edema agudo pulmonar o SDRA
Insuficiencia renal aguda
Adulto: Diuresis < 0.5cc/Kg/hora,
Niño: Diuresis < 12 ml/Kg/24 horas o
Creatinina > 3 mg/dl
Hipoglicemia
Glicemia < 60 mg/dl
Anemia Aguda Severa
Hcto: <  21%Hb : <  7.0  gr/dl
Hiperparasitemia

4+ (> 100,000 parásitos /ml)
> 5% de GR con formas asexuadas
Hemoglobinuria malarica
Orina pardo oscura,ó rojisa, proteinuria
Ictericia
Bilirrubina Total > 3 gr/dl(clínica)
Hipotensión
PA Sistólica  < 70 mm Hg
Hiperpirexia
T corporal axilar > 39ºC persistente
Trastorno de la coagulación

Recuento plaquetario < 50,000/ml
Sangrado espontáneo
Acidosis
PH < 7.25 ó
Bicarbonato < 15 mEq/L
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.            Achan, J., et al., Quinine, an old anti-malarial drug in a modern world: role in the treatment of malaria. Malaria Journal, 2011. 10(144).
2.            OMS, Guidelines for the treatment of Malaria. Second ed. 2010.
3.            Richard T. Eastman and D.A. Fidock., Artemisinin-based combination therapies: a vital tool in efforts to eliminate malaria. Nature Review Microbiology, 2009. 7: p. 864-874.


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