Marco Normativo:
1994: RM
N° 294-94-SA/DM: “Doctrina, Normas y Procedimientos para el control de la
Malaria en el Perú” (27/06/1994): Se deja sin efecto.
2001: RD
N° 094-2001-DGSP se aprobó Directiva N°005-2001 “Atención Curativa de la Malaria, Nuevos esquemas
Terapéuticos en el tratamiento de la
Malaria en el Perú”: Se deja sin efecto.
2004: Se
crea la ESN:
PCEMyOTV
2007: RM
N°076-2007: aprueba NTS N°054-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención de la Malaria y Malaria Grave en
el Perú”
* Esquemas se basan en la Política Nacional
de Medicamentos Antimaláricos: RM N° 497-99-SA/DM.
Justificación:
Considerando
los estudios disponibles, quinina no debería ser usada cuando estén disponibles
terapias de combinación con-artemisininas (ACT), tanto para malaria grave y no grave por Malaria
falciparum.
Las ACT
tienen la ventaja de simplificar la dosis, promueve la adherencia, mejor
tolerancia y menos riesgo de toxicidad.
Actualmente
la NTS del Perú no contempla las opciones para uso de Artesunato endovenoso
(duración, combinación, escenarios en caso de gestantes y niños menores); esta
norma se encuentra en revisión.
También tiene propiedades analgésicas (pero no antipiréticas).
Mecanismo de acción desconocido.
A: Rápida absorción VO y EV;
concentración pico 1-3 horas, V1/2 11-18 h.
D:
Gran distribución: Alta unión a proteínas (glicoproteína ácida alfa-1),
atraviesa barrera placentaria y barrera H-E.
M
& E: 80% eliminación hepáticay 20% excreción renal no modificada. (Menor en ancianos).
La Quinina tiene un rango terapéutico estrecho;
efectos adversos comunes
Cinchonismo severo: vértigo, vómito,
dolor abdominal, diarrea, hipoacusia severa y síntomas visuales incluyendo
pérdida de la visión.
Hipoglicemia hiperinsulinémica: común; más frecuente en gestantes.
Artemisininas: Las ACT se
benefician de los derivados de ART al reducir rápidamente la biomasa del
parásito, resultando en pocos parásitos que son depurados por la droga
acompañante y reduciendo el pool de parásitos de donde emerge la resistencia.
Estudios en perros, ratas y monos
encontraron que las artemisininas pueden causar neurotoxicidad oculta del tallo cerebral. Como una precaución, la OMS no
recomienda
ACT para niños que pesan <5 kg o gestantes en el I° trimestre. Se
requieren más estudios
para evaluar la seguridad de ARTs en estas poblaciones.[3]
Mefloquina: V1/2
de 2-3 semanas (lipofílica y gran volumen de distribución).
Datos clínicos/estudios in vitro,
revelan que la amplificación del gen pfmdr1
es una determinante mayor de resistencia a MQ y asociada con mayor riesgo de
falla al tratamiento y recrudescencia con monterapia MQ ó MQ-AS.
Esquemas Sugeridos:
Malaria por P. vivax
Tabla: Tratamiento de Malaria por P. vivax; Adultos y Niños >6 m/5kg
Medicamento
|
Días
|
DIA
|
1º
|
2º
|
3º
|
4º
|
5º
|
6º
|
7º
|
Cloroquina
tab.250 mg
(150 mg. base)
|
3
|
4 tab.
10mg/kg/d*
|
4 tab.
10mg/kg/d
|
2
tab.
5mg/kg/d
|
|
|
|
|
Primaquinaɫ
tab.15mg
|
7
|
------------------------------------------
2 tab. -------------------------------------
0.5mg/kg/d
|
* Los valores están
expresados como mg/k/d de Cloroquina
base (1 tab 250=150 base)
ɫ También existe
Primaquina de 7.5 mg
Si el paciente tiene
pobre tolerancia oral el primer día, priorizar CQ, PQ puedes iniciar el
segundo día
|
Tabla: Tratamiento de
Malaria por P. vivax en Gestantes
Medicamento
|
Tratamiento durante el Embarazo
|
Post-Parto
|
Semana 1
|
Semanas hasta el parto
|
Día
|
|
|
|
|
|
|
|
Días
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Cloroquina
tab.250 mg (150 mg. base)
|
4
|
4
|
2
|
|
|
|
|
2 tab. Cada semana
|
|
Primaquina
tab.15 mg
|
No primaquina durante el embarazo
|
2 tab. al día por 7 días
|
Malaria por P. falciparum
Tabla: Tratamiento de
Malaria por P. falciparum; adultos y Niños >6 m
MEDICAMENTO
|
VIA
|
Nº DIAS
|
DIAS
|
1º
|
2º
|
3º
|
ARTESUNATO
tab.250 mg. Base
tab. 50 mg
|
ORAL
|
3
|
1 Tab*.
4 mg/kg/día
|
1 Tab.
4 mg/kg/día
|
1Tab.
4 mg/kg/día
|
MEFLOQUINA
tab.250 mg. Base
|
ORAL
|
2
|
Si tolera vo iniciar MQ
|
12.5mg/kg/día
|
3 Tab. 12.5mg/kg/día
|
*Artesunato también tiene presentación de 50 mg (CUIDADO
CON LA PRESENTACION DE 50 mg o 250mg YA QUE DE ELLO DEPENDERA EL NUMERO DE
TAB.)
Si el paciente tiene pobre tolerancia oral priorizar AS;
MQ se puede iniciar al 2° día.
|
Tabla 4: Población Especial: Gestantes del I°T y
Niños < 6 m.
Malaria Falciparum Grave y No Grave; Malaria vivax Grave
Segunda Línea para adultos, Niños > 6m (cuando la
Primera línea no esté disponible o Casos de resistencia)
Medicamento
|
Días
|
Día
|
1º
|
2º
|
3º
|
4º
|
5º
|
6º
|
7º
|
Quinina diclorhidrato
amp. 600mg/2ml
ó
Quinina Sulfato
tab.300 mg.
|
7
|
Grave: Dosis de carga: 20mg/kg luego Dosis de mantenimiento: 10mg/k c/8 h
Ejemplo paciente de
60 kilos:
· Dextrosa 10% 500 ml pasar en 4h, luego
+ Quinina 1200 mg
· Dextrosa 10%
500ml pasar en 4h cada 8
horas
+ Quinina 600 mg
·
Control
de Glicemia ó HGT después de cada dosis de quinina.
Pasar a vía oral
apenas el paciente tolere, y completar los 7días de tratamiento.
No Grave: Quinina 300 mg 2 tab c/8 h vo (10 mg/K
c/8h vo)
|
Clindamicina
Amp. 600mg
cap.300 mg.
|
5
|
Clindamicina 600 mg
c/12 h EV (10 mg/K c/12h) luego:
Clindamicina 300 mg
2 cap c/12h hasta el 5° día
|
|
*En niños < de 6
m/5kg no está indicada Primaquina ni Artesunato
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Malaria
Grave por M. falciparum/vivax/Mixta
Tabla
5: Tratamiento de Malaria Grave
por P. falciparum/vivaxɫ /Mixta ɫ; Adultos y Niños (>6m />5kg) y Tratamiento de M. Grave/No Grave Gestantes de
II – IIIº T
MEDICAMENTO
|
Vía
|
Nº Días
|
DIAS
|
1º
|
2º
|
3º
|
4º
|
5º
|
6º
|
7º
|
ARTESUNATO
Amp. 60 – 80 mg
tab. 50 – 250 mg
|
EV/vo
|
7
|
EV: 2.4 mg/k/dosis c/12h ev (3 dosis)
luego c/24h – VO: 4 mg/k/día
Ejemplo paciente 60kg:
Artesunato 144 mg ev c/12h (3 dosis)
luego c/24h
|
Clindamicina
Amp 600 mg ó cap 300mg
|
EV/vo
|
5
|
600mg c/12h ev
(10 mg/k/dosis c/12h)
|
*Artesunato también tiene presentación de 50 mg (CUIDADO
CON LA PRESENTACION
DE 50 o 250 YA QUE DE ELLO DEPENDERA EL NUMERO DE TAB.)
ɫEn caso de malaria vivax o mixta se deberá completar un
curso completo de 7 días de primaquina para cura radical.
|
Caso confirmado de
malaria grave por P falciparum: Es
todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en la Tabla
|
CRITERIOS DE GRAVEDAD
|
|
CRITERIOS
|
DEFINICIÓN
|
|
Postración
|
Debilidad
marcada.
|
|
Compromiso
de conciencia
|
Escala de
Glasgow score < de 14
|
|
Convulsiones
generalizadas
|
≥ 1 convulsión en 24 horas
|
|
Dificultad
Respiratoria
|
Edema agudo
pulmonar o SDRA
|
|
Insuficiencia
renal aguda
|
Adulto:
Diuresis < 0.5cc/Kg/hora,
Niño:
Diuresis < 12 ml/Kg/24 horas o
Creatinina
> 3 mg/dl
|
|
Hipoglicemia
|
Glicemia
< 60 mg/dl
|
|
Anemia
Aguda Severa
|
Hcto:
< 21%Hb : < 7.0
gr/dl
|
|
Hiperparasitemia
|
4+ (>
100,000 parásitos /ml)
> 5% de
GR con formas asexuadas
|
|
Hemoglobinuria
malarica
|
Orina pardo
oscura,ó rojisa, proteinuria
|
|
Ictericia
|
Bilirrubina
Total > 3 gr/dl(clínica)
|
|
Hipotensión
|
PA
Sistólica < 70 mm Hg
|
|
Hiperpirexia
|
T corporal
axilar > 39ºC persistente
|
|
Trastorno
de la coagulación
|
Recuento
plaquetario < 50,000/ml
Sangrado
espontáneo
|
|
Acidosis
|
PH <
7.25 ó
Bicarbonato
< 15 mEq/L
|
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Achan, J.,
et al., Quinine, an old anti-malarial
drug in a modern world: role in the treatment of malaria. Malaria Journal,
2011. 10(144).
2. OMS, Guidelines for the treatment of Malaria.
Second ed. 2010.
3. Richard T.
Eastman and D.A. Fidock., Artemisinin-based
combination therapies: a vital tool in efforts to eliminate malaria. Nature
Review Microbiology, 2009. 7: p.
864-874.
26, previous miscarriage, and nonmalarial febrile illness. Miscarriage risk was similar whether the woman was treated with chloroquine, quinine, or artesunate. No excess or specific fetal abnormalities were associated with artesunate-containing therapies, but the numbers available for this group were small (44 deliveries to artesunate recipients).
