#Malaria Peru 2015 from Juan Celis Salinas

El Anunciado Brote de Chikungunya en Iquitos, Loreto

Que tendremos un brote de Chikungunya o Chikunguña en Iquitos, es como decir que mañana saldrá el sol de todas maneras. Incluso el MINSA dice o mejor dicho ya sabe que el brote es inevitable.

Pues es inevitable por que ya sabe que los Indices Aedicos están más de 5, que los estudios con Cipermetrina dicen que el Aedes tiene altos porcentajes de resistencia a este insecticida que es el que han comprado.

Pues es esta especie de crónica de una epidemia anunciada hay que añadir que se ha hecho muy poco para traerse abajo los indices Aedicos y esto incluye al nivel regional y Nacional. Ahora mismo hay un equipo del MINSA que ha venido con un fuerte presupuesto para organizar un verdadero programa de control vectorial en Iquitos, algo que debió hacerse mucho tiempo atrás.

El reciente caso de la exagerada alerta por un caso importado de chikungunya de una peruana que estuvo con síntomas en Colombia, contrasta mucho a lo que se hizo en la epidemia de dengue pasada, donde luego de 6 muertos el Director Regional de Salud todavía decía que están estudiando los casos. En las noticias la paciente a dejado entrever que estaría denunciando a los que la expusieron demasiado a la prensa sin tener confirmación de su caso.

Lo que si es muy importante es estar informando a la población sobre aspectos claves de esta nueva enfermedad que de todas maneras ingresará a Iquitos: 

• Que tiene el mismo vector o zancudo transmisor que el dengue y que por lo tanto tiene que colaborar en el control de criaderos en es su domicilio.
• Que el chikungunya es muy parecido al dengue el lo que respecta a la fiebre alta, dolores de cabeza y músculos con la diferencia de que puede causar más dolores articulares.
• Será una enfermedad mayormente de manejo ambulatorio o en casa por los dolores articulares que produce.
• No causa más casos graves que el dengue, incluso hay que insistir en el tema de que hospitalizaciones serán menores.
• Como una enseñanza importante del brote de dengue, habrá que reforzar en la población estar atentos a los SIGNOS DE ALARMA: Dolor abdominal, vómitos persistentes, debilidad extrema o postración, para acudir al hospital.

El #SIStema Perverso en la Amazonía

Hace mucho tiempo que vengo diciendo que el Seguro Integral de Salud (SIS) tiene un serio problema en la forma como enfoca su trabajo en la selva del Perú y especialmente en la Amazonia.

Para los que andan medio confundidos echando la culpa al SIS de todo lo malo que pasa en sus hospitales hay que decirles que el SIS sólo financia, es decir "sólo pone el billete" y no es culpable de la mala gestión en que anda todo la salud a nivel nacional, y su respuesta clásica "Estimados, el #SIS no atiende, sino financia las atenciones de sus asegurados en EESS Públicos"; pero siempre olvida agregar lo real "Ahh, pero si el EESS público donde Ud. se atiende no tiene el servicio que Ud necesita pues no es nuestro problema sino del hospital y de su mala gestión".

Este doble filo o doble moral con que actúa el @SIS_Peru es muy interesante, pues son muy buenos para colarse en los logros y proesas médicas con su financiamiento (transplantes de médula ósea en USA, traslados en ambulancia aérea a madres gestantes siempre con las cámaras de por medio), sin embargo, cuando se trata de comprar un simple balón de oxígeno para que una campesina extremo pobre pueda regresar a su casa, pues se enreda en sus trabas burocráticas diciendo que el SIS no compra bienes y tonterías parecidas.

Pues bien, vayamos al tema de la Amazonía:

resulta que el SIS que puede trasladar y pagar todo el TMO a un paciente en USA, a un campesino pobre de la Amazonia que tiene que ir a Lima por una atención especializada en forma ambulatoria, sólo le puede financiar el pasaje al paciente y no al familiar, y si por ahí se consigue que financie los pasajes, pues en Lima no le financia su estadía. Pues eso es lo mismo que pasa en Iquitos, campesinos y Nativos que vienen de muy lejos no tienen donde hospedarse en Iquitos y suelen dormir al pie de la cama de su familiar enfermo en los hospitales y a pocos días piden su alta "Voluntaria" para literalmente "ir a morir en mi casa doctor" "por que mi familia no tiene plata para gastar 20 soles todos los días". Pues como siempre todo está pensado desde Lima y para Lima.

El SIS que no es otra cosa que el MINSA se la pasó 3 años diciendo que iba a mejorar las cosas, pues ya se les acaba el gobierno y aun siguen echándole la culpa al problema de la gestión en los EESS, como si ellos fueran de otro planeta, "que la descentralización tiene la culpa" "que los gobiernos regionales son un caos" y cosas como esa, que sólo demuestran la negligencia de este gobierno para manejar la salud de los peruanos más pobres.

Sobre la AlertaAmarilla por Chikungunya en Loreto

El Ministerio de Salud (MINSA) nuevamente ha lanzado una alerta por Chikungunya en varias regiones del país incluido por supuesto Loreto; aunque esta vez es "Alerta Amarilla" y ya no su desproporcinada y desesperadamente antihuelga "Emergencia Sanitaria por riesgo de Chikunguña" hay que llamar la atención sobre 2 puntos:

• Como dengue y chikunguña tienen el mismo vector, sólo es cuestión de tiempo para que ingrese al país. pero lo que no debe ser aceptable es que nuevamente nos encuentre con indices aédicos altos. Tanto el nivel local y nacional parecen haber perdido la batallla en el control vectorial óptimo (por lo menos un índice aédico promedio en Iquitos de menos de 5).
• Nuevamente no hay que descuidar que mientras se declara alerta para una enfermedad que tendrá gran impacto para las cámaras y las ciudades, existe un importante brote de malaria en Loreto que está afectando a las poblaciones más pobres y desatendidas de la región y del Perú sobre la que no se dice casi nada.

Lo mejor que la ha pasado al Hospital Regional de Loreto 2014

Los Directores actuales, son lo mejor que le ha pasado al Hospital Regional de Loreto en muchos años; desde mis pocos 7 años que llevo en este hospital, las enfermeras más "viejas" que ya van por los 20 años y el personal técnico están de acuerdo con esta afirmación (en su mayoría claro).

Las razones son simples, son profesionales de la gestión y administración pública; es decir no solo saben por experiencia, sino, se han formado academicamente. Pueden moverse muy bien en temas presupuestales, logísticos, leyes, etc lo que les da la fortaleza para no ser arrastrados o manipulados por sus cuadros logísticos y administrativos que en su mayoría parecen "pirañitas" queriendo arrebatarle algo al hospital. Pero lo más importante, es que además, pueden preocuparse por el paciente, por un caso concreto, por un doliente, por una situación o caso especial que necesita de su decisión, y eso, sí es don de pocos elegidos, virtud de pocos burócratas (si vale el término a veces tan despectivo). Hace pocos meses le pregunté al anterior Director Regional de Salud, cómo había podido desprenderse de esos profesionales que trabajaban en DIRESA para pasarlos al HRL, me respondió con su clásico "hermano, no te imaginas, no quedaba otra, este hospital era un desastre".

Por supuesto el Hospital no está de maravilla ni mucho menos, pero tienen poco tiempo y han logrado convencer a la gran mayoría de sus usuarios internos, de que si pueden hacer las cosas mejor. Durante la huelga han cometido el error táctico de hacer descuentos a sus colegas, cosa que ni el HAI hizo. Aún hay cosas inaceptables en el HRL, como que no hayan sábanas para todos los pacientes, sobre todo los más pobres y humildes que no pueden traer sus propias sábanas, que no haya un hospedaje para los familiares que llegan de muy lejos de las riberas y comunidades nativas (muchos duermen en el suelo al pie de la cama de su familiar), que en el hospital más grande, de la región más grande y extensa del país donde abundan enfermedades infecciosas (dengue, malaria, leptospirosis, hantavirus, hongos, parásitos, etc) no tengamos un laboratorio de microbiología acorde con su problemática. Pero eso no puede ser cargado sobre ellos, sino a los 8 años de una falta total de  interés y decisión política de un gobernante que felizmente ya se va.

Ahora nos afrontamos al hecho de que al cambiar el mando del gobierno regional, es muy probable que tengan que cambiarlos ya que tienen cargos de confianza. Ojalá el nuevo gobernante no nos haga retroceder y nos mande de vuelta al pasado.

Dos acciones que faltan para Ganar en la #huelgamedica

Existen a mi parecer 2 acciones urgentes a realizar por el gremio médico para consolidar aún más la #huelgamedica más larga de la historia del Perú. Es importante no cometer el error del magisterio que perdió la guerra de medios y la población terminó en su contra, eso no debe pasar con una profesión tan apreciada por la población, sin cuyo apoyo no se puede ganar.

Hay unas acciones pequeñas pero repetidas como mantra a nivel nacional deberían tener un gran impacto:

1.      Ganar a la población con más trabajo: debemos duplicar el trabajo médico en emergencia y hospitalización, buscar al paciente para apoyarlo (una especie de protesta japonesa: trabajar más), pero al mismo tiempo explicar como mantra al paciente los problemas de la salud a nivel local y regional. Somos miles a nivel nacional repitiendo una idea que rápidamente la población entenderá. Debemos explicar en términos sencillos que lo que esta pseudoreforma del MINSA está haciendo en vez de mejorar los hospitales públicos es darle a los privados la salud de los peruanos, que es un barril sin fondo ya que el privado siempre quiere más y más dinero y ha fracasado en otros países.

2.      Dejar de solapar al sistema: desde estudiantes hemos cometido y cometemos el error de solapar al sistema a veces con nuestros propios recursos con el afán de aprender o servir al paciente. Debemos dejar de servir al sistema deficiente y más bien tomarse el tiempo de enseñarle al paciente los tremendos problemas con que trabajamos. Otro de estos males es participar en cuanto comité intrahospitalario existe, apoyando comités para esto y para aquello muchas veces tratando de sacar adelante nuestras profesión, nuestro hospital, etc. Debemos dejar de participar masivamente y a nivel nacional en reuniones, comités organizados por el MINSA. Si el MINSA quiere privatizar, que privatice también nuestro entusiasmo, nuestro compromiso con la salud de nuestros pacientes.

Caso de Tétanos Generalizado en Hospital Regional de Loreto Diciembre 2013

 Este caso de Tétanos generalizado grave amerita una breve nota para los que no ven y ojalá nunca vean estos casos en el Perú.

Es un varón de 40 años, agricultor en la Amazonía Peruana de Loreto, que luego de 20 días de sufrir una lesión el el pie derecho, desarrolla progresivamente una herida necrotizante (ver foto) y desde 12 días antes desarrolla espasmos musculares progresivos y llega a la emergencia del Hospital Regional de Loreto con contracciones musculares generalizadas, incluida la risa sardónica (ver foto).

A modo de resumen el maneo es en UCI, lo primero que falta La Inmunoglobulina Antitetanica Humana (no disponible en Iquitos), luego, limpieza profunda de la herida, antibiótico metronidazol endovenoso y como los espasmos musculares son severos se procede a sedacion y relajación muscular completa para ventilación mecánica asistida y controlada (por suerte la traqueostomia fue al día siguiente). Esto, con dosis altas de midazolan, vecuronio y sulfato de magnesio en infusión continua. Luego de 12 días en ventilación mecánica el paciente mejoró y se retiró progresivamente. No faltaron las complicaciones, hizo una neumonia intrahospitalaria. Finalmente fue dado de alta hospitalaria para seguir su terapia de medicina física y rehabilitación y ahora esta trabajando nuevamente.

En Loreto tenemos 1 a 3 casos al año de tétanos generalizado como este, la mortalidad es alta, hasta 40-50% en los mejores centros, es una enfermedad aunque totalmente prevenible con vacuna aun esta presente en zonas alejadas de la Amazonia por múltiples razones.

La satisfacción es grande, atender un caso muy complejo, cuyo manejo requiere de medicamentos y equipos de altos costo, pone a prueba la organización y al personal de salud del Hospital Regional de Loreto que ha respondido como se debe a la enfermedad grave de un campesino pobre de la selva del Perú. Y todo, todo cubierto por el SIS como debe ser. ¡Bravo por el MINSA¡

Alerta de Intoxicación por Artesunato, Caso Fatal, Iquitos, Perú 2013

Alerta de Intoxicación por Artesunato, Caso Fatal, Iquitos, Perú

Una mujer de 24 años, campesina, falleció  ayer (26/Junio/2013) en el Hospital Regional de Loreto en Iquitos, Perú. 7 días antes se le diagnosticó malaria mixta (falciparum/vivax) por lo que recibió Artesunato vía oral, al parecer, recibió 5 tabletas de 250mg en vez de 50mg la cual llegó a tomar 2 días. Se atendió inicialmente en el Hospital de Apoyo Iquitos de donde fue referida por la gravedad.

El caso es compatible con anteriores casos de intoxicación por este medicamento, los pacientes desarrollan rápidamente compromiso progresivo del sensorio, injuria hepática, pulmonar y renal; en los casos con mayor dosis (como este) granulocitopenia con neutropenia severa; además, se ha observado acidosis metabólica severa progresiva y finalmente falla multiorgánica.

La existencia de dos presentaciones de las tabletas de artesunato (250mg y 50mg) no se ha socializado lo suficiente entre los trabajadores de salud en la Region Loreto, sobre todo en las zonas periféricas donde por años se ha manejado el tratamiento en base a numero de tabletas, es importante advertir este cambio a todo nivel. Por otro lado, es preocupante que cuando suceden estos casos se suele buscar al que administró finalmente el medicamento como chivo expiatorio cuando en realidad hay responsabilidad en todo el sistema de salud, desde las instituciones reguladoras que no se preocupan por alertar de los cambios en la presentación hasta los promotores de salud.

Favor difundir esta información a todo trabajador de la región Loreto y el Perú que atienden casos de Malaria, ya que actualmente estamos ante un gran brote de malaria tanto vivax como falciparum que ya ha alcanzado los niveles del año 2009.

Management of severe malaria – A practical handbook. Third Edition 2013

Malaria continues to be a major health problem in many parts of the world. Delay in treatment, especially of cases caused by P. falciparum – the species of the parasite that is the main cause of the severe forms of the disease – may result in rapid deterioration in the patient’s condition, and in the development of life-threatening complications. Recognizing and promptly treating uncomplicated malaria is therefore of vital importance.

This Handbook, an updated edition of the Management of Severe Malaria, provides new and revised

practical guidance on the diagnosis and management of severe malaria. After outlining the necessary general nursing care, it considers possible complications, including coma, convulsions, severe anaemia, hypoglycaemia and pulmonary oedema, and gives specific and concise advice on their management. While intended primarily for clinical professionals and other health staff responsible for centres with inpatients facilities in malaria-endemic countries, it will also be of practical use to physicians in non-endemic areas, who increasingly have to deal with patients infected during visits to malarious areas.

Authors:

World Health Organization

Attached resource:

• Management of severe malaria – A practical handbook. Third Edition 2013

La Salud Pública en la Amazonía Peruana 2013

En la Amazonía Peruana es sabido que existen pueblos y comunidades desatendidas por el Estado por décadas. Las dificultades de acceso a la salud, de idioma, territorio, la interculturalidad poco atendida son factores conocidos. Pero, desde mi punto de vista de especialista en enfermedades Tropicales ninguno supera a la inacción en políticas de salud, a la falta de estrategia, de rumbo y claro a la negligencia y cobardía con que se afronta los problemas de salud de la Región Loreto.
Cinco años trabajando como Medico Infectólogo me permiten decir que hay una tremenda crisis de la salud pública en la Amazonía que seguramente se parece al de muchas otras regiones del Perú, pero, aquí algunas particularidades:
1) En Loreto tenemos la mayor cantidad de casos de Malaria, Dengue, Leptospirosis, Hepatitis B, Hantavirus, Lepra, Leishmaniosis; segundo lugar en VIH/SIDA después de Lima/Callao y la mayoría de exámenes tenemos que mandarlos a Lima (donde tienen el 1% de las enf. tropicales) y esperar resultados que en el mejor de los casos pueden demorar una semana. Es decir la capacidad de hacer diagnóstico rápido de enfermedades potencialmente fatales es casi nula sino fuera por las "apoyos" de instituciones extranjeras que realizan investigación. Créanme que hasta las gotas gruesas son ahora de mala calidad. Pero, no podemos culpar a Lima por su centralismo, eso es congénito en el Perú, pero no hacer nada para remediarlo eso si es pésimo. Es decir, ¿donde está el plan para el mejor Instituto de Investigaciones en Enfermedades Tropicales del País?, pues el local ahí está, el ahora reducido a Centro de Investigaciones Maxime Kutzinski sirviendo de curier en el envío de muestras biológicas a Lima y apenas llegando a un 30% de su capacidad, y ¿por que?, pues por que el gobierno regional no quiere asumir ni siquiera costos de mantenimiento, en otras palabras no le interesa.
Ni que decir de otras enfermedades en poblaciones todavía mas desatendidas como las geohelmintiasis donde lo máximo que pueden ofrecer son pseudo campañas de desparasitación con Mebendazol sin estudios pre y post intervención y con un medicamento que le hará cosquillas al Strongyloides.

2) Medicina pobre para pobres; así es como se resume la forma como atendemos a los pobladores amazónicos de Loreto, gente pobre que no dice nada sino hay sabanas el hospital mas grande de la Región, todo esta a medias y esta llegando, si falta una medicina ya se hizo el pedido, si faltan exámenes  la próxima semana habrá, si el tomógrafo está malogrado, pronto se arreglará, si te quieres hacer una biopsia no hay patólogo pero ya se esta viendo su contrato y otras miserias parecidas. Pero claro si le envías al paciente amenazando con ir a la radio ahí mismo aparecen las cosas.

3) Mea culpa, mea máxima culpa: y finalmente hay que reconocer que los médicos que somos los que atendemos finalmente al paciente también solapamos ha este sistema de salud siempre en crisis (al menos hasta ahora), nos quejamos todo el tiempo pero no exigimos que se resuelvan los problemas. Es decir somos parte del problema por no chocar con el amigo, con el maestro, con el colega. Siempre he creído que  a la larga le hacemos un favor a los colegas que están a veces dirigiendo la Salud en la Región cuando denuncias algo, eso genera acción, respuesta que al final mejora la salud de la gente (recuerdo el tema de la leptospirosis con un par de emails se movió mucho de la prensa local y nacional, se mejoraron las UCIs, medicamentos y cosas así).

Finalmente creo que hay que abandonar esta lógica de pésimos bomberos de la salud pública en la Amazonía, donde todo se mueva a periodicazos y denuncias, hay que exigir con firmeza lo que le hace bien a la salud de todos pero también hay que aportar. Cinco años son suficientes como simple observador ahora vamos a la acción.