lunes, 15 de febrero de 2016

Acceso a las vacunas antirrábicas seguras - recordando del 2008 al 2016

Por allá por el año 2008 el Dr. Gomez publicaba esta editorial en Boletín Epidemiológico (Lima), Vol. 17 (44), 2008. Al parecer seguimos utilizando las vacunas producidas en cerebro de Raton Lactante

En el 2008, las direcciones regionales de salud han notificado 6 casos de rabia canina en el departamento de Puno, considerado como un área enzoótica de rabia urbana, felizmente sin casos humanos. También se han notificado 129 casos de rabia en diferentes especies de mamíferos domésticos y silvestres, cuya fuente de origen son los murciélagos hematófagos, aunque no se han reportado casos humanos, el año anterior, se presentaron 23 casos de rabia humana transmitida por vampiros, y la rabia silvestre mantiene áreas enzoóticas en casi toda la selva y en algunos valles interandinos del territorio peruano. Esta situación exige mantener el acceso a las vacunas antirrábicas para proteger a la población humana.
Existen varios tipos de vacunas antirrábicas, las elaboradas en tejido nervioso (VTN) sean tipo Simple o Fuenzalida Palacios (CRL) como la producida en el país y el grupo de vacunas modernas elaboradas en cultivos de células o en embriones de aves desarrolladas hace más de 20 años. Este último grupo, cuando se usa apropiadamente, proporciona casi el 100% de protección con un alto grado de seguridad (Dreesen 1997).
A nivel mundial, las VTN están siendo reemplazadas lentamente por vacunas elaboradas en cultivos de células o en embriones de aves. En la década de los 90s la OMS aprobó el esquema intradérmico con vacunas modernas como el esquema Thai Red Cross (Cruz Roja Tailandesa) o el “Oxford”, que son hasta un 70% menos costoso que el régimen "Essen" por vía intramuscular utilizando la misma vacuna (Wilde, Tipkong et al. 1999). Esquemas que han ayudado a suprimir el uso de vacunas derivadas de tejido cerebral que son peligrosas y poco inmunogénicas en Tailandia, Filipinas y Sri Lanka. Así como existen preocupaciones sobre la inmunogenicidad de las VTN, también tienen un pobre historial de seguridad y pueden causar "accidentes neuroparalíticos", como encefalitis, mielo-radiculopatías, síndrome de Guillain-Barre, síndrome de neuropatía periférica y otras entidades neurológicas asociadas a las VTN (Toovey 2007).
Aunque se percibe comúnmente que los costos de las VTN son inferiores a las modernas vacunas de cultivo celular (5.7 vs 160 dólares NA), al costo real se le debe incluir los costos de los eventos adversos asociados con su uso, incluyendo todos los gastos a la sociedad y para el paciente. En nuestro país, por ejemplo para realizar una intervención de prevención de rabia humana en Comunidades Indígenas Amazónicas de difícil acceso, debemos incluir otros costos, como duración de la intervención relacionada con el tiempo que dura la aplicación del esquema (67 vs 21 - 28 días), el número de visitas a cada paciente (10 vs 4-5 visitas con vacunas de cultivo celular dependiendo del esquema indicado), que redunda directamente en gasto en combustible, pago de personal de salud y lo usualmente tampoco considerado, el personal de estos establecimientos solo se dedica a la intervención dejando de atender otras demandas de salud.
En 1984, la OMS recomendó la suspensión del uso de las VTN. La última consulta de expertos de la OMS sobre la rabia, recomienda enérgicamente, que el uso de las VTN debe interrumpirse (WHO 2005). En el 2006, el IV Simposio Internacional sobre Control de Rabia en Asia, hizo un llamado para descontinuar la producción de VTN. En el Perú, se requiere priorizar el proyecto de producción de vacuna de cultivo celular y que a mediano plazo, se alcance a ser autosuficiente para atender la demanda interna y descontinuar la producción de vacuna CRL que venimos utilizando por muchos años.
Méd. Epid. Jorge Gomez B

lunes, 21 de diciembre de 2015

Las sábanas, los gatos y el óxido en el Hospital Regional de Loreto


Para muchos podría tratarse de un tema menor, pero no lo es; la falta  de sábanas en un hospital que hace que los pacientes traigan los suyos y la presencia de gatos en todas partes representa un problema de fondo mucho más grande.

Ya he visto a varios directores intentar solucionarlo, pero nada. No pueden controlar las sábanas por que "nadie se hace responsable o quiere hacerse responsable" "los pacientes y familiares se llevan las sábanas" "la lavandería es antigua y no se puede" y otras tonterías parecidas, en realidad esconde la incapacidad del director de turno para organizar al personal y hacer cumplir las normas, conseguir presupuesto para sábanas limpias y personal capacitado; implica además la complicidad de todos, ¿donde está el área de calidad, control interno, comités de infecciones y epidemiología? ¿donde están los entes reguladores como SuSalud, el defensor del pueblo de Loreto, etc? y también - mea culpa - está la complicidad de los profesionales que trabajamos día a día en esas condiciones viendo y atendiendo pacientes en condiciones que jamás permitiríamos para nosotros mismos o nuestros seres queridos por que sabemos los riesgos que implican. Y entonces ahí está el mayor afectado y la última preocupación del sistema: el paciente; pero no cualquier paciente, es el paciente campesino, nativo y pobre de la Amazonía que la mayoría de las veces ni siquiera se reconoce con el derecho de un trato digno en su Hospital regional de Loreto.
De similar magnitud es el problema de las pinturas y el óxido que corroe a las camas y otros materiales. Que el clima tropical y la humedad, mentira, hay tratamientos especiales que tienen que recibir las paredes y metales para que eso no suceda, pero, no importa total el paciente no se queja y es mejor y mas barato pintarlo cada cierto tiempo sobre todo si se acerca alguna supervisión o nos visita el ministro.
Finalmente están los visitantes "habituales" del hospital, los gatos y perros, andan como pedro en su casa, cerca a los pacientes inmunosuprimidos, diabeticos, cerca  a los familiares que duermen en el piso, en el comedor, y hoy para rematar y percatarme de que estos es insostenible, mientras me ponía las "botas" para ingresar al ambiente "estéril" de la UCI, un gato paseándose por el servicio.

No quiero ofender a nadie de mis pocos pero distinguidos lectores analizando las terribles implicancias que estas cosas tienen sobre las infecciones intrahospitalarias dentro del servicio de Infectología y del hospital en general.

Existen un mínimo de condiciones para atender a un paciente con dignidad y respeto a su derecho fundamental a la salud, un mínimo de condiciones para cumplir el principio de lex artis de la medicina que a mi parecer aquí ya se han transgredido.

Espero no ganarme la enemistad de nadie, de los colegas, maestros y amigos con esto, se que se puede ser mas solapado, menos brusco, pero creo que tenemos - me incluyo - que sacudirnos de esta forma tan complaciente de ver estas cosas.

"Cualquier ineptitud suficientemente avanzada es indistinguible con la maldad". Arthur C. Clark  

lunes, 2 de noviembre de 2015

50% ANEMIA Y DESNUTRICION EN NIÑOS NATIVOS DE LA AMAZONIA PERUANA

Situación de salud y nutrición de niños indígenas y niños no indígenas de la Amazonia peruana

Rev Panam Salud Publica vol.38 n.1 Washington Jul. 2015

RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar el estado nutricional de los menores de 5 años, indígenas y no indígenas, de dos provincias de la Amazonia peruana. 
MÉTODOS: Estudio descriptivo y transversal representativo de familias con niños menores de cinco años residentes en las provincias de Bagua y Condorcanqui en Perú. El estudio incluyó entrevista a la madre o cuidador del(os) niño(s), evaluación antropométrica, hemoglobina en sangre capilar, búsqueda de parásitos intestinales en los niños menores de 5 años, acceso a los servicios de salud, antecedentes de infecciones respiratorias agudas y enfermedades diarreicas agudas, condición socioeconómica y consumo de sal inadecuadamente yodada. Mediante métodos lineares generalizados se identificaron los determinantes de la desnutrición crónica y anemia infantil en cada población de estudio. 
RESULTADOS: Se evaluaron 986 familias y 1 372 niños. La prevalencia de desnutrición crónica fue mayor en la población indígena respecto de la no indígena (56,2% versus 21,9%), igual que la anemia (51,3% versus 40,9%). Los determinantes de la desnutrición crónica fueron diferentes en ambas poblaciones. En indígenas, prevaleció la edad mayor a 36 meses (OR 2,21; IC95% 1,61-3, 04) y vivienda inadecuada (OR 2,9; IC95% 1,19-7,11), mientras que en los no indígenas, la pobreza extrema (OR 2,31; IC95% 1,50 - 3,55) y el parto institucional (OR 3,1; IC95% 2,00-4,83). 
CONCLUSIONES: Existen marcadas brechas entre la población indígena y la población no indígena respecto de las condiciones de vida, acceso a servicios de salud y estado nutricional de menores de 5 años. Se requiere asignar particular atención a la población indígena a fin de adecuar las modalidades de entrega de los programas y servicios que ofrece el Estado en dichos contextos.

Anemia and malnutrition in indigenous children and adolescents of the Peruvian Amazon in a context of lead exposure: a cross-sectional study
Background: Indigenous children and adolescents of the Peruvian Amazon live in precarious conditions that could increase the risk of malnutrition. A particular problem in the Corrientes river communities is the high exposure to lead among children and adolescents. Objective: This study aimed to determine the nutritional status of children and adolescents in indigenous communities in the Corrientes river basin and examine risk factors for anemia, stunting, underweight, and wasting. Design: This was a cross-sectional assessment in children and adolescents aged 017 years from six communities (n330). Data collection included measurement of hemoglobin levels, anthropometrics, blood lead levels (BLLs); a parental questionnaire including demographic and dwelling information; parents’ occupation; and the child’s duration of breastfeeding and food consumption. Analysis included univariate, bivariate, and logistic regression. 
Results: Overall, anemia prevalence was 51.0%, stunting (proxy for chronic malnutrition) 50.0%, and underweight 20.0%. Bivariate analysis showed that anemia and underweight prevalence was higher in the 04 years group (pB0.05). No association was found between anemia, stunting, or underweight with gender, community exposure to oil activity, or consumption of river water. Stunting prevalence was higher in the group whose BLLs were 5 mg/dL (pB0.05). In the logistic regression analysis, no variable was associated with anemia or underweight. The group 511 years and 12 years had 1.9 and 3.1 times higher risk of stunting than the group under five years, respectively. Children and adolescents with BLLs 5 mg/dL had twice the risk of stunting compared to those with lower BLLs. 
Conclusions: Half of the study population was found with anemia and stunting. Anemia was more prevalent in the 0- to 5-year age group and stunting in the 12- to 17-year group. The association between stunting and BLLs might be attributed to a direct effect of lead on human growth. Also, poor nutrition and other socioeconomic-related factors may contribute to the simultaneous existence of stunting and elevated BLLs.

jueves, 24 de septiembre de 2015

Publicaciones en Medicina Tropical en el Perú 2015

Aquí algunas importantes publicaciones sobre temas de Medicina Tropical en la Amazonía que les pueden interesar:

Evidence for Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) Oviposition on Boats in the Peruvian Amazon. 
J Med Entomol. 2015 Jul;52(4):726-9. doi: 10.1093/jme/tjv048. Epub 2015 May 7.
En este excelente artículo nos demuestran científicamente lo que todos ya suponíamos, que los benditos Aedes no sólo viajan en nuestros botes sinó que se dan tiempo para poner sus huevecillos y así esparcir el dengue por toda la Amazonía.

Description of Lutzomyia (Trichophoromyia) nautaensis n. sp. (Diptera: Psychodidae) from the Peruvian Amazon Basin.
 2015 Jul;52(4):622-5. doi: 10.1093/jme/tjv057. Epub 2015 Jun 3.
Nueva manta blanca zoofilica implicada en la trasmisión de Leishmania en la Amazonía.

Congenital malaria in a hospital in iquitos, Peru. 
 2015 Jun;32(2):259-64.
Casos de Malaria congénita en el Hospital de Apoyo Iquitos

Mansonelosis by mansonella ozzardi in volunteers undergoing screening for malaria in the peruvian amazon
 2015 Jun;32(2):265-71.
Cada vez más evidencia de que por el Nanay hay mucha filariasis por Mansonella; lo que no se responde aún es si tiene alguna implicancia o importancia clínica.

Hotspots of Malaria Transmission in the Peruvian Amazon: Rapid Assessment through a Parasitological and Serological Survey
PLoS ONE 10(9): e0137458. doi:10.1371/journal.pone.0137458
Una excelente estudio. Encuesta serológica y parasitológica para estudiar la transmisión de la malaria en la Amazonía.

viernes, 4 de septiembre de 2015

¿Urólogo, Dermatólogo, Ginecólogo o Infectólogo para ITS o Venéreas?

Es una pregunta común que se hacen muchos pacientes cuando buscan asistencia médica por Infecciones de Transmisión sexual (ITS), Enfermedades venéreas, infecciones de las vías urinarias, genitales o pélvicas; y, aunque está claro que mi opinión puede estar parcializada, pues nada mejor que un buen argumento:
El Infectólogo (Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales) es un especialista en todas las enfermedades causadas por virus, bacterias, hongos, parásitos y animales ponzoñosos que posee un conocimiento más profundo de los agentes infecciosos, a saber, sus mecanismos, sus métodos de resistencia (problema común hoy en día), los exámenes microbiológicos necesarios para diagnosticarlos y los mejores antibióticos para tratarlos. Un Infectólogo conoce a una misma bacteria cuando invade la piel, los genitales, la orina u otros órganos, es decir la conoce más integralmente.

Muchas infecciones comunes pueden ser tratadas por su médico personal. Su doctor podría referirlo a usted con un especialista en enfermedades infecciosas, en casos donde una infección es difícil de diagnosticar, se acompaña por fiebre alta, o no esta respondiendo al tratamiento prescrito. Algunas enfermedades infecciosas que atienden los infectólogos, podemos mencionar: Infecciones de la piel (hongos, verrugas, celulitis, impétigo), Hepatitis virales, Infecciones de transmisión sexual/ITS (Sífilis, Gonorrea, Herpes genital, etc), VIH/SIDA, Infecciones de vías urinarias, Flujo Vaginal e Infecciones Pélvicas, Infecciones del tracto respiratorio superior (Faringoamigdalitis, Otitis, Sinusitis, Gripe), Infecciones del tracto respiratorio inferior (Bronquitis, Neumonías), Enfermedad de Chagas, Toxoplasmosis ("virus del gato"), Varicela, Tosferina, Fiebre tifoidea, Malaria, Dengue, leptospirosis etc.

sábado, 23 de mayo de 2015

Ofidismo y Escorpionismo en Brazil 2015 Plos NTD

Snakebites and Scorpion Stings in the Brazilian Amazon: Identifying Research Priorities for a Largely Neglected Problem

Envenomings by snakebites and scorpion stings impose a high burden worldwide and result in considerable social and economic impact [1]. It is estimated that snakebite rates are as high as over 1.8 million cases per year, with associated deaths reaching more than 90,000 cases annually [2]. However, snakebites are a neglected condition with no associated WHO programmes for control and prevention. The countries most affected by snakebites are located in the intertropical zone in areas with high rates of field use for agriculture where the main affected populations are adult men working in agricultural activities [1]. Approximately two billion people are living in areas at risk for scorpion stings, with over one million accidents occurring annually worldwide [3]. However, the true burden of snakebites and scorpion stings is probably higher and difficult to estimate since only a few countries have a reliable system for epidemiological surveillance of these events.
In Brazil, the Ministry of Health implemented the National Program for Snakebites Control in 1986, extended to other poisonous animals in 1988. Since then, antivenom (AV) production has been standardized and all the AV production from the three national laboratories (Instituto Butantan, Fundação Ezequiel Dias, and Instituto Vital Brazil) was acquired by the Ministry of Health for distribution free of charge to patients. Five types of snake AVs are currently available: Bothrops AV (main one), Crotalus AV, Bothrops-Crotalus AV, Bothrops-Lachesis AV, and Micrurus AV. For scorpion stings, there are two types of AVs available in Brazil: Tityus scorpion AV and a polyvalent AV against Loxosceles and Phoneutria spiders and the Tityus scorpion. Table 1 summarizes information on snake and scorpion AVs produced in Brazil.
In 2013, 27,181 and 78,091 cases of snakebites and scorpion stings were reported by the Brazilian Ministry of Health, respectively [4]. The highest incidence was in the North region (52.6 cases/100,000 inhabitants) followed by the Midwest (16.4/100,000). These values, expected to be higher in remote areas of the Brazilian Amazon [5], may be underestimated due to considerable underreporting. Fig 1 presents the spatial distribution of snakebites and scorpion stings in the Brazilian Amazon.

lunes, 18 de mayo de 2015

Eliminación de malaria en la Amazonia (Publicación)

Modelling the potential of focal screening and treatment as elimination strategy for Plasmodium falciparum malaria in the Peruvian Amazon Region.

Abstract

BACKGROUND:

Focal screening and treatment (FSAT) of malaria infections has recently been introduced in Peru to overcome the inherent limitations of passive case detection (PCD) and further decrease the malaria burden. Here, we used a relatively straightforward mathematical model to assess the potential of FSAT as elimination strategy for Plasmodium falciparum malaria in the Peruvian Amazon Region.

METHODS:

A baseline model was developed to simulate a scenario with seasonal malaria transmission and the effect of PCD and treatment of symptomatic infections on the P. falciparum malaria transmission in a low endemic area of the Peruvian Amazon. The model was then adjusted to simulate intervention scenarios for predicting the long term additional impact of FSAT on P. falciparum malaria prevalence and incidence. Model parameterization was done using data from a cohort study in a rural Amazonian community as well as published transmission parameters from previous studies in similar areas. The effect of FSAT timing and frequency, using either microscopy or a supposed field PCR, was assessed on both predicted incidence and prevalence rates.

RESULTS:

The intervention model indicated that the addition of FSAT to PCD significantly reduced the predicted P. falciparum incidence and prevalence. The strongest reduction was observed when three consecutive FSAT were implemented at the beginning of the low transmission season, and if malaria diagnosis was done with PCR. Repeated interventions for consecutive years (10 years with microscopy or 5 years with PCR), would allow reaching near to zero incidence and prevalence rates.

CONCLUSIONS:

The addition of FSAT interventions to PCD may enable to reach P. falciparum elimination levels in low endemic areas of the Amazon Region, yet the progression rates to those levels may vary substantially according to the operational criteria used for the intervention.

miércoles, 29 de abril de 2015

 
                   
                     #Malaria Peru 2015 from Juan Celis Salinas

lunes, 2 de febrero de 2015

El Anunciado Brote de Chikungunya en Iquitos, Loreto

Que tendremos un brote de Chikungunya o Chikunguña en Iquitos, es como decir que mañana saldrá el sol de todas maneras. Incluso el MINSA dice o mejor dicho ya sabe que el brote es inevitable.
Pues es inevitable por que ya sabe que los Indices Aedicos están más de 5, que los estudios con Cipermetrina dicen que el Aedes tiene altos porcentajes de resistencia a este insecticida que es el que han comprado.
Pues es esta especie de crónica de una epidemia anunciada hay que añadir que se ha hecho muy poco para traerse abajo los indices Aedicos y esto incluye al nivel regional y Nacional. Ahora mismo hay un equipo del MINSA que ha venido con un fuerte presupuesto para organizar un verdadero programa de control vectorial en Iquitos, algo que debió hacerse mucho tiempo atrás.

El reciente caso de la exagerada alerta por un caso importado de chikungunya de una peruana que estuvo con síntomas en Colombia, contrasta mucho a lo que se hizo en la epidemia de dengue pasada, donde luego de 6 muertos el Director Regional de Salud todavía decía que están estudiando los casos. En las noticias la paciente a dejado entrever que estaría denunciando a los que la expusieron demasiado a la prensa sin tener confirmación de su caso.

Lo que si es muy importante es estar informando a la población sobre aspectos claves de esta nueva enfermedad que de todas maneras ingresará a Iquitos: 
  • Que tiene el mismo vector o zancudo transmisor que el dengue y que por lo tanto tiene que colaborar en el control de criaderos en es su domicilio.
  • Que el chikungunya es muy parecido al dengue el lo que respecta a la fiebre alta, dolores de cabeza y músculos con la diferencia de que puede causar más dolores articulares.
  • Será una enfermedad mayormente de manejo ambulatorio o en casa por los dolores articulares que produce.
  • No causa más casos graves que el dengue, incluso hay que insistir en el tema de que hospitalizaciones serán menores.
  • Como una enseñanza importante del brote de dengue, habrá que reforzar en la población estar atentos a los SIGNOS DE ALARMA: Dolor abdominal, vómitos persistentes, debilidad extrema o postración, para acudir al hospital.







domingo, 1 de febrero de 2015

El #SIStema Perverso en la Amazonía

Hace mucho tiempo que vengo diciendo que el Seguro Integral de Salud (SIS) tiene un serio problema en la forma como enfoca su trabajo en la selva del Perú y especialmente en la Amazonia.
Para los que andan medio confundidos echando la culpa al SIS de todo lo malo que pasa en sus hospitales hay que decirles que el SIS sólo financia, es decir "sólo pone el billete" y no es culpable de la mala gestión en que anda todo la salud a nivel nacional, y su respuesta clásica "Estimados, el #SIS no atiende, sino financia las atenciones de sus asegurados en EESS Públicos"; pero siempre olvida agregar lo real "Ahh, pero si el EESS público donde Ud. se atiende no tiene el servicio que Ud necesita pues no es nuestro problema sino del hospital y de su mala gestión".
Este doble filo o doble moral con que actúa el @SIS_Peru es muy interesante, pues son muy buenos para colarse en los logros y proesas médicas con su financiamiento (transplantes de médula ósea en USA, traslados en ambulancia aérea a madres gestantes siempre con las cámaras de por medio), sin embargo, cuando se trata de comprar un simple balón de oxígeno para que una campesina extremo pobre pueda regresar a su casa, pues se enreda en sus trabas burocráticas diciendo que el SIS no compra bienes y tonterías parecidas.
Pues bien, vayamos al tema de la Amazonía:
resulta que el SIS que puede trasladar y pagar todo el TMO a un paciente en USA, a un campesino pobre de la Amazonia que tiene que ir a Lima por una atención especializada en forma ambulatoria, sólo le puede financiar el pasaje al paciente y no al familiar, y si por ahí se consigue que financie los pasajes, pues en Lima no le financia su estadía. Pues eso es lo mismo que pasa en Iquitos, campesinos y Nativos que vienen de muy lejos no tienen donde hospedarse en Iquitos y suelen dormir al pie de la cama de su familiar enfermo en los hospitales y a pocos días piden su alta "Voluntaria" para literalmente "ir a morir en mi casa doctor" "por que mi familia no tiene plata para gastar 20 soles todos los días". Pues como siempre todo está pensado desde Lima y para Lima.
El SIS que no es otra cosa que el MINSA se la pasó 3 años diciendo que iba a mejorar las cosas, pues ya se les acaba el gobierno y aun siguen echándole la culpa al problema de la gestión en los EESS, como si ellos fueran de otro planeta, "que la descentralización tiene la culpa" "que los gobiernos regionales son un caos" y cosas como esa, que sólo demuestran la negligencia de este gobierno para manejar la salud de los peruanos más pobres.